+7(495)7303
000
Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца
транспортного средства
1.Страхователь
МУСЛИМОВ ГЕРМАН АБДУЛЛАЕВИЧ [35358590]
13.11.1983
(полное наименование юр. лица или предпринимателя без образования юр.лица) / (ФИО гражданина)
(Дата рождения физического лица)
---
ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА РФ
8203
(ИНН юридического лица)
(свидетельство о регистрации ЮЛ либо документ, удостоверяющий личность ФЛ)
(серия)
Респ Дагестан, Новолакский р-н, село Чапаево
Адрес:
637479
(номер)
Телефон:
(928) 8601806
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ «Об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» на срок с 14.10.2019 г. по 13.10.2020 г.
2.Транспортное средство
Собственник:
МУСЛИМОВ ГЕРМАН АБДУЛЛАЕВИЧ [35358590]
13.11.1983
(полное наименование юр. лица или предпринимателя без образования юр.лица) / (ФИО физического лица)
(Дата рождения физического лица)
---
ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА РФ
8203
(ИНН юридического лица)
(свидетельство о регистрации ЮЛ либо, документ, удостоверяющий личность ФЛ)
(серия)
Дагестан Респ, Новолакский р-н, Чапаево с
Адрес:
Марка, модель:
Шасси (рама) №:
Кузов (прицеп) №:
---
RR1-1101406
05RU131
Диагностическая карта:
098765432123456
2005
Мощность двигателя:
117кВт/ 159 Л.С.
Кол-во пассажирских мест (для автобусов,троллейбусов,трамваев):
---
Регистрационный знак:
(928) 8601806
Год изготовления:
отсутствует
Разрешенная максимальная масса, кг (для грузовых ТС):
(номер)
Телефон:
HONDA ELYSION , B
Идентификационный номер ТС:
637479
Паспорт ТС:
Дата выдачи:
PB462274
10.09.2019
Транспортное средство может быть использовано с прицепом:
11
(номер)
месяц
2019
---
НЕТ
год
(срок очередного технического осмотра)
1) личная, 2) учебная езда, 3) такси, 4) перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов , 5) прокат/
краткосрочная аренда , 6) регулярные пассажирские перевозки/ перевозки пассажиров по заказам , 7) дорожные и
специальные ТС , 8) экстренные и коммунальные службы , 9) прочее
Цель использования ТС:
3.К управлению ТС допущены
Любые водители (без ограничений), только следующие водители (нужное подчеркнуть)
№п/п
1
2
Фамилия, имя, отчество
АЛИМОВ СЕРГЕЙ АБДУЛХАЛИКОВИЧ
МУСЛИМОВ ГЕРМАН АБДУЛЛАЕВИЧ
Дата рождения
Водительское удостоверение (серия, номер)
Стаж управления ТС соотв. категории, полных лет
30.07.1963
13.11.1983
0512605658
0510893042
19
15
4.ТС будет использоваться только в период с 14.10.2019 по 13.10.2020
Предыдущий договор обязательного страхования
гражданской ответственностивладельцев
транспортных средств в отношении указанного ТС:
Страховщик
5. Иные сведения:
Достоверность указанных данных подтверждаю.
Страховой полис
ХХХ0099154810
от 13.10.2019 получил.
В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении транспортному средству прошу осуществить страховое возмещение путем организации и
оплаты восстановительного ремонта на одной из следующих станций технического обслуживания:
Наименование станции технического обслуживания
Адрес станции технического обслуживания
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей,
находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Страхователь
МУСЛИМОВ ГЕРМАН АБДУЛЛАЕВИЧ
[35358590]
(ф.и.о.)
(подпись)
Базовая
ставка
Территории
преимущест
в.
использова
ния ТС
13.10.2019 г
(Дата заполнения)
6. Страховая премия
Наличия
/отсутств
ия
страховы
х выплат
Возраста
и стажа
водителе
й
Коэффициенты
Сведений о
Сезонн Кратко
количестве
ого
срочно
лиц,
исполь
го
допущенных к
зовани
страхо
управлению
я ТС
вания
ТС
Мощности
двигателя
легкового
автомобил
я
Применяемы
й при
использован
ии ТС с
прицепом
Прим. при
грубых
нарушениях
условий
страхования
Итого
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
4942
0,6
0,8
0,96
1
1
1
1,6
1
1
3643,64
Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по
обязательному страхованию:
7. Особые отметки:
Дата: 13.10.2019,19:14:41
509029775
13.10.2019
(номер)
(дата)
СТРАХОВОЙ ПОЛИС
(495) 730-3000 • www.reso.ru
СЕРИЯ
ХХХ № 0099154810
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
Страховая
премия
3643,64
с 00
ч. 00 мин. 14.10.2019 г.
по 24 ч. 00 мин. 13.10.2020 г.
Срок
страхования
руб.
с 14.10.2019 г.
по 13.10.2020 г.
Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие
в период использования транспортного средства в течение срока страхования
с --.--.---- г.
по --.--.---- г.
с --.--.---- г.
по --.--.---- г.
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина)
1. СТРАХОВАТЕЛЬ:
Собственник
транспортного
средства:
МУСЛИМОВ ГЕРМАН АБДУЛЛАЕВИЧ [35358590]
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина, класс на начало годового срока страхования)
МУСЛИМОВ ГЕРМАН АБДУЛЛАЕВИЧ [35358590]
Дагестан Респ, Новолакский р-н, Чапаево с
2. ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО
используется с прицепом:
Марка, модель транспортного средства
Идентификационный номер
транспортного средства
Государственный регистрационный знак
транспортного средства
отсутствует
05RU131
HONDA ELYSION
Паспорт транспортного средства, свидетельство
о регистрации транспортного средства, паспорт
самоходной машины (либо аналогичный документ):
да
V
нет
Вид документа
Серия
Номер
Паспорт ТС
PB
462274
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
V
личная
перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов
дорожные и специальные транспортные средства
учебная езда
прокат/краткосрочная аренда
экстренные и коммунальные службы
такси
регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам
прочее
неограниченного количества лиц, допущенных
к управлению транспортным средством
3. ДОГОВОР ЗАКЛЮЧЕН В ОТНОШЕНИИ:
V
лиц, допущенных к управлению
транспортным средством
№
п/п
Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество)
Водительское удостоверение
(серия, номер)
Класс на начало годового
срока страхования
1
МУСЛИМОВ ГЕРМАН АБДУЛЛАЕВИЧ /М/24.01.2004/13.11.1983
0510893042
-
2
АЛИМОВ СЕРГЕЙ АБДУЛХАЛИКОВИЧ /М/31.12.1999/30.07.1963
0512605658
-
X
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXX
XX
X
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXX
XX
X
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXX
XX
X
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXX
XX
4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого
страхового случая (независимо от количества страховых случаев в течение срока
страхования по договору обязательного страхования) обязуется возместить
потерпевшим причиненный вред установлена Федеральным законом
от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств" в редакции, действующей
на дату заключения (изменения (при условии, что такие изменения потребовали
доплаты страховой премии) настоящего договора.
7. РАСЧЕТ РАЗМЕРА
СТРАХОВОЙ
ПРЕМИИ
8. ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ:
5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца
транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу
потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой
в соответствии с договором обязательного страхования обязанность
страховщика осуществить страховую выплату.
6. Страховой полис действует
на территории Российской Федерации.
Базовая ставка
Коэффициент
Итого
ТБ
КТ
КБМ
КВС
КО
КС
КП
КМ
КПР
КН
4942
0,6
0,8
0,96
1
1
1
1,6
1
1
3643,64
ЭЛЕКТРОННЫЙ ПОЛИС. Не забудьте проверить подлинность полиса на сайте www.reso.ru
Дата заключения договора: 13
октября 2019 г.
Страхователю выданы перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации
согласно приложению и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии.
Страхователь:
МУСЛИМОВ ГЕРМАН АБДУЛЛАЕВИЧ
Дата выдачи полиса: 13 октября 2019 г.
Страховщик/представитель страховщика:
РОМАШИНА МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА [17440073]; Тел: /499/
6483995.
Документ подписан усиленной квалифицированной электронной подписью.
Сертификат 01d4f5bb946da490000000090fc20001
Действителен с 16.05.2019 по 18.04.2020
(495) 730-3000 • www.reso.ru
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина)
СТРАХОВАТЕЛЕМ:
МУСЛИМОВ ГЕРМАН АБДУЛЛАЕВИЧ [35358590]
при получении настоящего страхового полиса со страховщиком добровольно заключен договор (заключены договоры)
добровольного страхования на срок страхования, предусмотренный настоящим страховым полисом, что им подтверждается:
Вид страхования
Реквизиты правил страхования
и нормативного акта
Банка России
Объект страхования/
застрахованное
лицо
Страховой
случай
Страховая
сумма
Страховая
премия
Подпись
страхователя
о заключении
договора
добровольного
страхования
на предложенных
условиях
1
2
3
4
5
6
7
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
Дата: 13.10.2019,19:14:41
